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un régime pauvre en sel sans bénéfice clinique majeur

Washington, États-Unis — Dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, l’adoption d’un régime alimentaire contenant un faible niveau de sodium n’est pas associé à une baisse significative des événements cliniques, notamment d’origine cardiovasculaire, selon l’essai SODIUM-HFprésenté lors d’une session en late-breaking du congrès de l’American College of Cardiology (ACC 2022). Les résultats, qui ont été publiés simultanément dans Le Lancetdémontré un léger bénéfice sur la qualité de vie [1,2].

L’étude montre qu’une stratégie visant à réduire les apports en sel dans l’alimentation en dessous des 1,5 g/ jour n’est pas plus efficace qu’une prise en charge standard pour abaisser, après 12 mois de suivi, les risques de décès toutes causes ou d’hospitalisations et admissions aux urgences pour un événement cardiovasculaire (critère principal d’évaluation de l’étude).

« Il s’agit du plus large et du plus long essai à évaluer cette question de la réduction des apports en sodium chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque », a souligné le principal auteur de l’étude, le Dr Justin Ezekowitz (Canadian VIGOR Centre, University of Alberta, Edmonton, Canada), auprès de Medscape édition internationale.

Il s’agit du plus large et du plus long essai à évaluer cette question de la réduction des apports en sodium chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque.
Dr Justin Ezekowitz

Pas de nouvelles recommandations

L’essai a dû cependant être interrompu en raison de la pandémie de Covid-19 et, par conséquent, les événements cardiovasculaires rapportés sont moins nombreux que prévu, ce qui pourrait limiter la force de l’étude, a précisé le cardiologue. Une réduction plus importante de l’apport en sel ou un suivi plus long pourrait être nécessaire pour avoir un effet significatif sur le risque cardiovasculaire, estime-t-il.

Selon lui, les résultats de l’étude ne permettent pas de formuler des recommandations générales en faveur d’une diminution des apports en sodium dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. « Nous prouverons que d’autres chercheurs vont mener des études complémentaires sur l’effet du sodium pour contribuer à une meilleure appréhension du régime alimentaire des patients insuffisants cardiaques ».

Le chercheur a retenu son avis sur le sujet : « Je ne pense pas que nous devons écarter la stratégie de réduction des apports en sodium dans cette population. Nous pouvons indiquer aux patients qu’une moindre consommation de sodium peut éventuellement améliorer les symptômes et la qualité de vie. Je vais continuer à recommander la baisse des apports en sel dans le cadre d’une alimentation plus saine ».

Je vais continuer à recommander la baisse des apports en sel dans le cadre d’une alimentation plus saine.
Dr Justin Ezekowitz

L’insuffisance cardiaque est associée à une activation neuro-hormonale et à des anomalies dans le contrôle du système nerveux autonome qui induisent une rétention de sodium et d’eau. Réduire les apports en sel est depuis longtemps perçu comme un moyen de prévenir la surcharge volumique et les événements cliniques. Néanmoins, les études adaptées sur le sujet discordantes.

« Il était vivement recommandé pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque de réduire le sel dans leur alimentation, mais ces dernières années, ce conseil a été rapidement délaissé par manque de données probantes. La plupart des recommandations actuelles n’abordent plus la question des apports en sodium », a précisé le Dr Ezekowitz.

Mesure alternative des apports en sodium

Mené dans six pays (Australie, Canada, Mexique, Nouvelle-Zélande, Chili et Colombie), l’essai international randomisé SODIUM-HF a inclus 809 patients (âge médian de 67 ans) atteints d’insuffisance cardiaque chronique (NYHA II-III ). Ils recevaient un traitement médical optimal, bien toléré et conforme aux recommandations en vigueur.

Les patients ont été randomisés pour bénéficier en plus, soit d’un suivi selon les pratiques standards préconisées, soit d’un régime alimentaire modifié pour que la consommation de sel soit abaissée sous les 100 mmol/ jour (<1,5 g/jour ). Ceux qui avaient initialement un tel régime pauvre en sel étaient exclus de l'étude.

Dans le groupe adoptant une alimentation pauvre en sel, les patients ont été invités à suivre des menus contenant peu de sodium, élaborés par des diététiciens de leur localité. Ils ont également été conseillés par des diététiciens qualifiés, des médecins ou des infirmières pour adapter leurs habitudes.

L’apport en sodium a été évalué dans les deux groupes en analysant l’alimentation pendant trois jours consécutifs, dont un jour du week-end, à l’inclusion, à 6 mois puis à 12 mois. Chez les patients suivant le régime pauvre en sel, les chercheurs ont également vérifié à 3 mois et à 9 mois si les consignes concernant l’alimentation étaient bien respectées.

La meilleure méthode pour évaluer la consommation quotidienne de sodium reste la mesure du sodium urinaire à partir d’un recueil des urines pendant 24 heures, mais celle-ci peut difficilement être appliquée dans une étude de cette envergure, a expliqué le Dr Ezekowitz. Il ajoute qu’elle est, en outre, inappropriée en cas d’insuffisance cardiaque, puisqu’elle s’avère imprécise chez les patients sous diurétiques.

« La méthode de l’analyse des aliments pour évaluer les niveaux de sodium absorbée a été correctement validée. Je pense qu’on ne pouvait pas faire plus précis dans cette situation », estime le chercheur.

15 % contre 17 % d’événements à un an

Les résultats montrent qu’entre l’inclusion et la fin du suivi à 12 mois, l’apport médian en sodium est passé de 2 286 mg/jour à 1 658 mg/jour dans le groupe suivant le régime pauvre en sel. Dans le groupe contrôle, il est passé de 2 119 à 2 073 mg/jour. A 12 mois, la différence médiane entre les deux groupes est de 415 mg/jour.

A 12 mois, les événements composant le critère principal d’évaluation (hospitalisation/admission aux urgences pour événement cardiovasculaire ou décès toutes causes) ont été observés chez 15 % des patients suivant un régime pauvre en sel, contre 17 % dans le groupe contrôle. La différence est non significative (HR= 0,89, IC à 95%, (0,63-1,26], p=0,53).

Le taux de décès toutes causes est respectivement de 6% et 4%, également sans différence significative entre les deux groupes (HR= 1,38 ; p=0,32). Il en est de même pour les hospitalisations pour évènement cardiovasculaire, respectivement 10 % et 12 % des patients (HR= 0,82 ; p= 0,36), et les admissions aux urgences, qui ont concerné 4 % des patients des deux groupes .

L’absence d’effet significatif du régime pauvre en sel s’observe sur chacun des critères de jugement principal, y compris dans les sous-groupes de patients ayant les apports les plus élevés ou les plus faibles en sel. En revanche, les patients de moins de 65 ans semblent mieux bénéficier de ce régime que les plus de 65 ans.

Un impact positif sur la qualité de vie a été constaté avec l’alimentation pauvre en sel. L’évaluation de la qualité de vie basée sur le Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) a, en effet, montré des différences entre les deux groupes de 3,38 points pour le score général, 3,29 pour le score clinique et de 3 ,77 points sur les limitations physiques.

S’agissant du score NYHA à 12 mois, les résultats montrent une amélioration plus nette chez les patients suivant le régime pauvre en sel. Concernant le test de marche de six minutes, il n’apparait pas de différence de performance entre les deux groupes. Aucun événement indésirable lié à la prise en charge n’a été signalé.

Le Dr Ezekowitz a indiqué que des analyses complémentaires sont supposées à 2 ans et à 5 ans pour évaluer si cette approche a un impact à plus long terme.

La consommation sodée pas décidée délétère

Commentant les résultats en fin de session, la Pré Biykem Bozkurt (Baylor College of Medicine, Texas, États-Unis) a tout d’abord appelé le travail des chercheurs. « Nous sommes depuis longtemps à la recherche du Sait-Graal concernant la réduction du sodium dans l’insuffisance cardiaque. Je dois donc vous féliciter, vous et votre équipe, pour avoir relevé ce défi, en particulier dans le contexte de la pandémie de Covid-19 ».

La cardiologue s’est ensuite interrogée sur la pertinence de la méthode employée pour mesurer les apports en sel, en évoquant la possibilité au final de ne pas avoir de baisse significative des apports en sel chez certains patients, en raison d’une possible sous- déclaration pour certains aliments.

Le Dr Ezekowitz a répondu que l’étude montre que les patients ont fait preuve de rigueur pendant le suivi puisque les apports en calories, en eau et le poids qu’ils fourniront également n’ont pas montré de changements majeurs. « Je pense, par conséquent, que vous avez eu une baisse significative du sodium ».

La Pre Bozkurt a également demandé si les résultats sur la qualité de vie étaient fiables puisque l’étude n’a pas été conduite en aveugle. Le cardiologue s’est défendu en exigeant que le questionnaire KCCQ utilisé pour évaluer la qualité de vie est un outil validé et qu’il a pu rapporter des améliorations à 3, 6 et 12 mois chez les patients suivant le régime pauvre en sel.

Au cours d’une conférence de presse, la Dre Mary Norine Walshspécialiste de l’insuffisance cardiaque (St Vincent Heart Center, Indianapolis, États-Unis), a précisé que l’essai répond à deux questions importantes : avec la baisse des apports en sodium dans l’insuffisance cardiaque, l’impact sur les hospitalisations/décès liés à la pathologie n’est pas garanti, mais les patients se portent mieux.

Je pense que nous pouvons, sans trop de risque, affirmer à nos patients que s’ils dérapent, ils ne vont pas finir par finir à l’hôpital.
Dre Mary Norine Walsh

« Je pense que nous pouvons, sans trop de risque, affirmer à nos patients que s’ils dérapent [en ajoutant ponctuellement plus de sel dans leur alimentation]ils ne vont pas finir par finir à l’hôpital ».

L’essai SODIUM-HF a été financé par les Instituts de recherche en santé du Canada, l’University Hospital Foundation (Edmonton, Canada), ainsi que par le Health Research Council de Nouvelle-Zélande.

Le Dr Justin Ezekowitz a déclaré des liens d’intérêt avec Amgen, AstraZeneca, Bayer, Bristol-Myers Squibb/Pfizer, eko.ai, US2.ai, Merck, Novartis, Otsuka, Sanofi et Servier.

Cet article a été publié dans l’édition internationale de Medscape.com sous le titre Le régime pauvre en sodium n’a pas réduit les événements cliniques dans l’essai sur l’insuffisance cardiaque. Traduit et adapté par Vincent Richeux.

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